Der Kampf um Pflegestufe 2 – Jede Minute zählt

Durch gute Vorbereitung die Pflegestufe 2 durchsetzen

Wer den Antrag auf eine Pflegestufe stellt, hat in der Regel eine Vorstellung davon, welche Pflegestufe erreicht werden sollte. Seit Beginn des Jahres 2013 haben viele Versicherte große Probleme, die Pflegestufe 2 durchzusetzen. Es hagelt Ablehnungen und die Pflegekassen versuchen mit allen möglichen Tricks es den Pflegebedürftigungen so schwer, wie möglich zu machen. Im vorigen Jahr wurden die Gutachter des Mdk zu fast 838.000 Erstbegutachtungen geschickt.  Nur in 13,3 Prozent aller Fälle befanden die Gutachter, dass der Pflegebedarf der Pflegestufe 2 entspricht. Meist liegen Welten zwischen der Minutenzahl der MdK–Gutachter und der Einschätzung der Betroffenen.

Sehr auffällig ist, dass Verwehren von Zweitgutachten im Widerspruchsverfahren. Die Entscheidungen werden dann nach Aktenlage entschieden, wenn dies überhaupt der Fall ist.

Die Praxis zeigt, dass die Versicherten nur einen Einzeiler von der Pflegekasse erhalten, in dem Ihnen mitgeteilt wird, dass ihr Widerspruch eingehend geprüft wurde und man leider nicht anders entscheiden kann, als die Pflegestufe 2 abzulehnen. 

Das ist eine empörende Situation. Ich bin der Meinung, dass jeder Antragsteller ein Recht auf ein plausible und ausführliche Begründung hat, weshalb die Pflegestufe abgelehnt wurde!

Nun wird dem Versicherten noch das Angebot unterbreitet, den Widerspruch zurück zu ziehen oder aber er kann ihn auch aufrecht halten, aber man so soll sich doch nochmals äußern, warum man an dem Widerspruch festhält. 

Geht man tatsächlich den Weg und hält den Widerspruch aufrecht, dann übergibt die Pflegekasse die Entscheidung dem Widerspruchsausschuss, übrigens ist auch dieser Ausschuss eine Institution der Pflegekasse und somit keineswegs unabhängig. Sollte die Entscheidung tatsächlich dem Widerspruchsauschuss übertragen werden, heißt es erstmal Geduld haben, denn angeblich tagt man nur einmal im Quartal. Im Ergebnis erhalten die Versicherten in der Regel über diese Institution ihren klagefähigen Bescheid. 

So vergehen möglicherweise von der Antragstellung bis zum klagefähigen Bescheid schnell mal 3-4 Monate. und dem Versicherten bleibt nichts anderes übrig, als vor dem Sozialgericht zu klagen. 

Nach so vielen Monaten ist bereits ein völlig anderer Pflegezustand zu verzeichnen. Sollte dann doch irgendwann aufgrund eines neuen Antrages die gewünschte Pflegestufe 2 zuerkannt werden, obwohl sie dem Versicherten bereits zum Zeitpunkt der ersten Antragstellung zustand, verliert er seine finanziellen Altansprüche, weil er gegenüber der Pflegekasse nicht mehr beweisen kann, dass dieser jetzt ermittelte Pflegebedarf bereits zu einem früheren Zeitpunkt vorlag.

Diese geschilderte Situation ist leider kein Einzelfall! Für alle Betroffenen ist eine solche Entwicklung in ihrem Pflegestufenverfahren äußerst frustrierend und man ist weit entfernt von der eigentlichen Zielstellung.

Meine Empfehlung: Sinnvoll ist es, sich bereits vor der Antragstellung der Pflegestufe an eine unabhängige Pflegeberatung zu wenden. Im Rahmen eines Hausbesuchs kann man sich ein unabhängiges Gutachten bzw. eine Pflegebedarfsanalyse erstellen lassen. Man erfährt zeitgleich mit welcher Pflegestufe zu rechnen ist und erhält einen Beweis in die Hände, wie hoch der Pflegebedarf bereits zum Zeitpunkt der Antragstellung war. In der Regel bieten Pflegeberatungen den Betroffenen weiterführende Unterstützung im Antrags- und Widerspruchs-verfahren sowie eine Begleitung durch die MdK-Pflegebegutachtung.

Leider bieten die kostenfreien Pflegeberatungen der Pflegestützpunkte solche weitreichenden Unterstützungsangebote und -maßnahmen nicht an. Da die Pflegestützpunkte Institutionen der Pflegekassen sind und durch diese finanziert werden, wäre es für die Pflegekassen doch eher kontraproduktiv.